¿El próximo NICE español?

Al igual que yo, habréis estado en algún evento donde alguien reclama que hace falta un NICE (National Institute for Health and Care Excellence, UK) en España. Parece que vamos por ese camino. ConSalud

El circuito del NICE es arduo. Sus deliberaciones son públicas hasta el punto de que cualquiera con un interés puede ir a escucharlas. Yo asistí a una, sobre la vacunación de la gripe, y me impresionó su rigor científico. Y también el protocolario, porque nadie podía hablar fuera de su turno, casi como en un juicio.

El decreto se parece a NICE en la capa metodológica, pero le faltan las dos características que lo definen, recomendaciones vinculantes y un umbral explícito de coste-efectividad. NICE trabaja con 20.000-30.000 libras por año de vida ajustado por calidad (AVAC o QALY). Aquí no se ha fijado umbral ni método (quizá tampoco le convenga a una ley fijarlos, sino que habrá que verlo más adelante). El modelo se parece más al francés o al alemán que al británico, se categoriza el valor clínico añadido y después, solo después, otro órgano negocia el precio.

Y quedan dos condiciones sin las cuales el sistema no funcionará. La primera, los recursos, porque evaluar bien una sola tecnología lleva meses y meses de trabajo técnico que hoy nadie tiene dotado. La segunda, que las evaluaciones se publiquen enteras, también cuando incomoden a quien decide o a quien vende. La prueba de fuego será el primer «no» a una tecnología con lobby detrás. Hay esperanza.

La semana pasada os decía que la próxima crisis no será sanitaria, sino social, y los organigramas empiezan a moverse, primero La Rioja en julio de 2023, luego Extremadura, y ahora una comunidad con medio millón de personas mayores. Integrar la estructura pone un presupuesto único (el 43% del presupuesto de la Junta) y un solo responsable político justo donde hoy el paciente se pierde, en la tierra de nadie entre el hospital, la atención primaria y el apoyo social. EntreMayores / BOCyL

Es difícil hacer una valoración en un paso tan prematuro, pero desde luego es la dirección correcta.

Sé lo que estáis pensando, el informe número 51 que dice lo que ya decían los otros 50. Y sin embargo este aporta algo que escasea, medir la gestión y no solo el gasto. Una dirección de hospital que dura de media 2,5 años no puede ejecutar ningún plan estratégico (los planes se escriben a cinco), y una atención primaria clavada en el 13% del gasto delata que las prioridades declaradas y las reales llevan una década sin coincidir. También remarca que el modelo actual está agotado por la rigidez administrativa.

Del decálogo Horizonte 2050 me quedo con una sola idea, profesionalizar la función directiva y despolitizarla. Es la reforma más barata de todas las pendientes y la que nadie acomete, porque justo quien tendría que firmarla es quien reparte los nombramientos.

Ya solo hablar de eficiencia es algo que miramos con envidia los que estamos en España. Aquí mencionar la productividad todavía tensa el ambiente, aunque sepamos que esos términos no significan trabajar más horas, significan organizarse mejor.

¿Y cómo se mide? De forma muy sencilla, se compara lo que entra con lo que sale. Lo que entra son los recursos, el personal, las camas, el gasto en material y suministros. Lo que sale es la actividad, las consultas, las pruebas, las operaciones, las altas. Si metes más y sacas lo mismo, has perdido eficiencia, y eso es justo lo que pasó, los recursos subieron un 30% y la actividad solo un 12%.

El Gobierno inglés se ha marcado un objetivo del 2% anual de mejora y su plan favorito es el de siempre, igualar a los rezagados con los mejores. Adoran los rankings. Este análisis de la Health Foundation lo desmonta con elegancia, la caída es de todo el sistema a la vez, también de los hospitales punteros, y la distancia entre buenos y malos no se ha movido. Ojo, cuando todos caen a la vez el problema no son los malos gestores, son las restricciones compartidas, la ocupación, las altas demoradas, los diagnósticos y unos costes de funcionamiento (energía, fármacos, suministros) que crecen.

Hay otro matiz curioso, los hospitales «menos eficientes» concentran los universitarios, porque docencia e investigación no cuentan como producción en el indicador, que mide eficiencia sin ajustar por calidad ni resultados. Antes de importar el mantra de reducir la variabilidad (que aquí también nos gusta mucho), hay que entender muy bien qué dice el indicador.

Los escribas de IA son la compra estrella del momento, porque prometen descargar radicalmente la tarea de documentar mientras se ve al paciente, pero este estudio hace pensar que la tecnología igual no está lista todavía. La brecha no es fina, la mitad de calidad documental en el peor caso, con los déficits donde más duele, en exhaustividad, organización y utilidad de la nota. Y los humanos ganaron en los cinco casos, no en alguno suelto.

Esto no invalida la tecnología, que libera un tiempo clínico valiosísimo y mejorará versión a versión. Simplemente nos obliga a comprarla como se compraría un fármaco, evaluación independiente antes y monitorización de la calidad después, no la demo del comercial y una encuesta de satisfacción.

No son datos sanitarios, pero se pueden trasladar. El mando intermedio es la supervisora de planta, el jefe de servicio, la coordinadora de equipo, justo donde nuestro sistema acumula responsabilidad sin autonomía ni reconocimiento. Que el desplome mundial del compromiso se concentre ahí (del 31% al 22% en tres años) no debería sorprender porque son quienes absorben la presión de arriba y la escasez de abajo, y los primeros a los que se les pide responsabilidad sin darles ninguna palanca.

El compromiso (engagement, en inglés) no es ninguna tontería, es una de las herramientas de gestión más potentes que existen, con efecto medible en seguridad, rotación y resultados. Hay cientos de estrategias, micro y grandes, para conseguirlo, pero en muy resumen caben en cuatro palancas. Un mando inmediato que escucha (el meta-análisis de Gallup atribuye al jefe directo el 70% de la variación del compromiso de un equipo), voz real en las decisiones del propio trabajo, una carga asumible para que el trabajo se pueda hacer bien, y reconocimiento cercano en el día a día. No siempre lo conseguimos en el SNS, pero, como marca el informe, parece que otros sectores tampoco.